Wij vragen u dit intake formulier voor de afspraak in te vullen. Het formulier bestaat slechts uit enkele korte vragen die veelal met Ja / Nee beantwoord kunnen worden. Indien nodig, zal de therapeut hier voor de behandeling nog verder op in gaan en krijgt u de mogelijkheid om uw klachten mondeling toe te lichten.

Door dit formulier is de therapeut voorbereid en kan de patiënt de zorg krijgen die hij of zij verdient! De informatie op dit formulier is geheel vertrouwelijk en wordt alleen door de behandelende therapeut bekeken. 

Persoonlijke gegevens

♦ Telefoonnummer

-----------------------------------------------------------------------------------------

♦ Heeft u eerder Hijama laten verrichten?
JaNee

♦ Zo ja, hoe reageerde u hierop?

♦ Heeft u een ziekte of een genetische aandoening? Zo ja, vul dit hieronder in:

♦ Heeft u pijn in het lichaam? Zo ja beschrijf dit dan kort:

♦ Gebruikt u medicijnen, zo ja welke?

♦ Heeft u bloedarmoede of een lage bloeddruk?

♦ Heeft u last van migraine?
JaNeeSoms

♦ Heeft u darmproblemen of last van constipatie?
JaNeeSoms

♦ Zijn er vruchtbaarheidsproblemen bij u of bij uw partner?

♦ Heeft u last van sihr, ayn of bezetenheid of zijn er vermoedens?
Ja, ik heb hier last van.Nee, ik heb hier geen last van.Weet ik niet, maar er zijn vermoedens.
(Indien dit het geval is kunt u dit voor de behandeling verder toelichten)

♦ Zijn er nog andere problemen die niet op het formulier zijn genoemd? Beschrijf dit dan hieronder